KFZ-Schadenmeldung

Polizzennummer *

Name der Versicherung *

KFZ-Haftpflicht

KFZ-Kasko

Vorname *

Nachname *

E-Mail *

Telefonnummer *

Führerscheindaten:

Führerscheinnummer *

Datum der Ausstellung *

Führerscheingruppe/n *

ausstellende Behörde *

Verlauf und Daten des Unfalles:

Datum des Ereignisses (tt.mm.jjjj) *

Uhrzeit (hh:mm) *

Ort des Ereignisses (genaue Angabe) *

Zweck der Fahrt (z.B. privat oder geschäftlich) *

Kilometerstand zum Zeitpunkt des Unfalles *

Name und Anschrift des Lenkers (wenn nicht mit Versicherungsnehmer ident):

Vorname

Nachname

Anschrift

Geburtsdatum (tt.mm.jjjj)

Telefonnummer

Führerscheinnummer

Ausstellungsdatum

Führerscheingruppe/n

Ausstellungsbehörde

Beschreibung:

Beschreibung des Schadenherganges *

eventuelle Zeugen (Name, Anschrift und Telefonnummer)

Lenker alkoholisiert:

ja *

nein *

Behördliche Aufnahme:

ja *

nein *

Verletzte:

ja *

nein *

wenn ja; Name, Adresse und Telefonnummer

Schaden eigenes KFZ

Daten Unfallgegner/in:

Vorname

Name

Adresse

Telefonnummer

Fahrzeughalter - Name, Adresse (wenn nicht mit Lenker ident)

Daten des fremden KFZ:

Kennzeichen

Art, Typ

versichert bei (Versicherung und Polizzennummer)

Schaden am fremden KFZ

Schadenfotos

(wenn es mehrere Fotos gibt, dann bitte eine Zip Datei erstellen)

Impressum

Kontakt